Des parlementaires, des fabricants de médicaments et des fonctionnaires ont pointé du doigt ces intermédiaires du secteur, en laissant entendre qu'ils jouent un rôle dans le coût élevé des médicaments délivrés sur ordonnance aux Etats-Unis. Mais qui sont-ils et quel est leur modèle économique ?

Qu'est-ce qu'un PBM ?

Les Pharmacy Benefit Managers sont des sociétés qui gèrent les prestations de médicaments sur ordonnance pour les compagnies d'assurance maladie, les grands employeurs et les régimes d'assurance maladie, un trio souvent regroupé sous le terme "payeurs". Pour le compte de ces payeurs, les PBM :

  • Négocient avec les fabricants de médicaments et les pharmacies des honoraires et des remises basées sur le volume (rabais, ou rebates)
  • Etablissent des listes de médicaments couverts par les régimes d'assurance
  • Remboursent les pharmacies en traitant les demandes de remboursement
  • Gèrent les réseaux de pharmacies.
  • Gèrent (pour la plupart d'entre eux) leurs propres pharmacies de vente par correspondance.

Ils se rémunèrent en percevant à la fois des honoraires de la part des payeurs et des remises de la part des fabricants de médicaments. Il y a controverse sur leur impact. Certaines études, dont une du Congressional Budget Office, montrent que les remises réduisent les coûts des médicaments pour le gouvernement et les consommateurs. D'autres tendent à prouver qu'il existe une corrélation entre l'augmentation du prix de vente d'un médicament et l'augmentation des remises sur ce même médicament.

Qui sont les principaux acteurs ?

Selon la plateforme de données Statista, trois entreprises contrôlaient 79% de la gestion des prestations pharmaceutiques aux Etats-Unis en 2022 : CVS Caremark avec 33% (CVS Health), Express Scripts (Cigna) avec 24% et OptumRx (UnitedHealth) avec 22% du marché. Les autres entreprises importantes en termes de parts de marché sont Humana Pharmacy Solutions (8%), Prime Therapeutics (5%) et MedImpact Healthcare Systems (4%). Ensemble, ces six entreprises contrôlent 96% du marché des PBM.

Qui détient ces entreprises ?

Les cinq premiers gestionnaires de prestations pharmaceutiques appartiennent à des entreprises qui proposent également des assurances et d'autres services de santé.

CVS Health possède Caremark et l'assureur Aetna, ainsi que des pharmacies spécialisées dans la vente par correspondance, une chaîne nationale de pharmacies et un groupe de médecins.

UnitedHealth possède OptumRx, l'assureur United Healthcare, des pharmacies spécialisées, des groupes de médecins et des centres médicaux et chirurgicaux express.

Cigna exploite un assureur, Express Scripts et une pharmacie spécialisée.

Humana est un assureur et possède un gestionnaire de prestations.

Blue Cross Blue Shield et ses affiliés détiennent une participation dans Prime Therapeutics.

Graph

Des performances sectorielles contrastées en bourse

Où est le débat ?

En 2022, la Federal Trade Commission (FTC) américaine a commencé à enquêter sur les principaux PBM et sur leur impact sur la tarification et l'accès aux médicaments sur ordonnance. La FTC examine les frais qu'ils facturent, la manière dont ils remboursent les pharmacies, la récupération des paiements aux pharmacies qui ne font pas partie de leurs réseaux et la question de savoir si les sociétés orientent les patients vers leurs propres pharmacies. Elle cherche également à savoir si les gestionnaires de prestations favorisent les médicaments les plus chers, qui donnent lieu à des remises plus importantes, au détriment des médicaments moins coûteux.

Depuis l'année dernière, les législateurs ont introduit environ deux douzaines de projets de loi visant les PBM, dont au moins cinq avec un soutien bipartisan, selon les archives du Congrès. Plusieurs d'entre elles ont été adoptées par des commissions, mais n'ont pas encore été soumises au vote de l'ensemble du Sénat ou de la Chambre des représentants.

Des projets de loi distincts visent à interdire ce que l'on appelle le spread pricing, une pratique selon laquelle les PBM facturent aux régimes de santé un montant plus élevé pour un médicament que celui qu'ils versent aux pharmacies. D'autres souhaitent une plus grande transparence, en vertu de laquelle les entreprises seraient tenues de fournir davantage d'informations sur leurs négociations non publiques.

Les rabais ont également fait l'objet de propositions de nouvelles règles gouvernementales. En 2020, l'administration Trump a cherché à rendre les rabais illégaux pour les régimes d'assurance-médicaments en supprimant la sphère de sécurité qui protège les rabais des lois fédérales contre les pots-de-vin. L'administration Biden a reporté la règle à 2023 et le Congrès l'a à nouveau reportée à 2027.

Le ministère de la justice enquête sur UnitedHealth Group, notamment sur les relations entre son activité d'assurance maladie UnitedHealthcare et son unité PBM OptumRx, selon un rapport publié en février par le Wall Street Journal.